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Seguro Popular

El Seguro Popular forma parte del Sistema de Protección Social en Salud(SPSS), el cual busca otorgar cobertura de servicios de salud, a travez de un aseguramiento público y voluntario, para aquellas personas que no cuentan con empleo o que trabajan por cuenta propia y que por lo tanto, no son derechohabientes de ninguna insticución de seguridad social, como el IMSS o ISSSTE.

Las personas afiliadas al Seguro Popular tienen acceso a servicios médicos-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios para satisfacer de manera integral sus necesidades de salud. Actualmente el Seguro Popular ofrece una cobertura médica de 284 intervenciones y más de mil 500 enfermedades, descritas en su Catálogo Universal de Servicios de Salud(Causes).

¿Quién puede afiliarse al Seguro Popular?

La unidad de protección del Sistema de Protección Social en Salud es el núcleo familiar, el cual puede integrarse por:

  • Los cónyuges; o La concubina y el concubinario.
  • El padre y/o la madre no unidos en vínculo matrimonial o concubinato y Los hijos menores de edad.
  • Los menores de edad que formen parte del hogar y tengan parentesco de consaguinidad con los mencionados en los números 1 a 3 Los hijos solteros de hasta 25 años que prueben ser estudiantes.
  • Los hijos discapacitados dependientes.
  • Los ascendientes directos en línea recta mayores de 64 años, que sean dependientes económicos y vivan en el mismo hogar.
  • Las personas que aún no teniendo parentesco de consanguinidad con los mencionados en los números 1 a 3, habitan en la misma vivienda y dependan económicamente de él y sean menores de 18 años o discapacitados dependientes de cualquier edad

Nuestra Historia

ANTECEDENTES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA MEXICANO

La construcción del Sistema Nacional de Salud en nuestro país inició con la Constitución de 1917, al establecerse las bases jurídicas para el desarrollo de acciones de salubridad general, así como para la provisión de servicios médicos a través de la seguridad social.

En 1943, nacen el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la, en aquel entonces, Secretaría de Salud y Asistencia (SSA), actualmente Secretaría de Salud (SS). El primero, para ofrecer servicios médicos a trabajadores asalariados bajo un esquema de aseguramiento público financiado por los trabajadores, patrones y el Estado. La segunda, con el propósito de brindar atención médica a la población no asalariada, carente de un esquema de aseguramiento público pre-pagado.

Posteriormente, en 1960, se amplía la cobertura de la seguridad social extendiéndola a los trabajadores del sector público y para ello se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), mismo que, con el financiamiento de los trabajadores y del gobierno, desde entonces proporciona servicios de salud a este gremio.

No obstante los importantes avances en materia de salud para la población mexicana, a través de los frutos tanto de la Secretaría de Salud como de las instituciones de seguridad social: IMSS e ISSSTE principalmente, Petróleos Mexicanos (Pemex), Secretaría de Marina (Semar) o la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena); para el año 2000 México enfrentaba retos que ameritaban una reforma de fondo.

El crecimiento económico a fines del siglo XX no avanzaba al ritmo deseado, existían pocos puestos de trabajo asalariados y aproximadamente la mitad de la población carecía de un esquema de aseguramiento médico público.

Resultaba injusto que sólo quienes contaban con empleo formal fueran sujetos del derecho a la salud, cuando paradójicamente quienes carecen del mismo, están en una posición mucho más vulnerable porque uno de los gastos más importantes es el que se refiere al cuidado de la salud, y ante la presencia de enfermedades catastróficas, como cáncer, sida u otras; éstas pueden significar la pérdida absoluta del patrimonio familiar y en el peor de los casos, el fallecimiento temprano de algún ser querido debido a la falta de recursos económicos que son necesarios para costear la atención médica.

Como consecuencia de la falta de aseguramiento público en salud; el gasto privado, de bolsillo y catastrófico, representaba más de la mitad del gasto total en salud. Adicionalmente, el gasto público se distribuía inequitativamente, no sólo entre las instituciones de salud sino también entre los estados de la República.

Ante esta situación, era urgente reconsiderar el modelo de atención a la salud para, por un lado, asegurar la cobertura de todos los mexicanos y por otro, ofrecer mayor flexibilidad al Sistema de Salud Mexicano a fin de que estuviera en condiciones de satisfacer las necesidades de una población con características demográficas diferentes a las que existían cuando se creó el modelo de seguridad social.

México requería avanzar en el fortalecimiento gubernamental de su sistema de salud y legalizar la consolidación del acceso universal y equitativo a los servicios de salud, conforme al artículo 4° de las Garantías Individuales contenidas en la Constitución que señala: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud…”

Nace el Seguro Popular

El trabajo analítico generador de evidencias para sustentar un cambio estructural de nuestro sistema de salud, inició en 1999. La reforma contenida en la Ley General de Salud (LGS) se aprobó en 2003 y el 1° de enero de 2004 entra en vigor el esquema de seguridad universal denominado Sistema de Protección Social en Salud (comúnmente identificado como Seguro Popular) para ofrecer, por primera vez en la historia del país, acceso igualitario de un aseguramiento médico público a la población no asalariada.

Así es como se impulsó la protección financiera para los ciudadanos mexicanos carentes de seguridad social. El gobierno federal, a través de la Secretaría de Salud, durante 2001-2006, puso en marcha el Programa Nacional de Salud (PNS 2001-2006) subtitulado La Democratización de la Salud en México: Hacia un Sistema Universal de Salud que incluía un profundo análisis de la salud de la población y del sistema de salud. La investigación ofrecía evidencias de desajustes e inequidades entre el sistema de salud existente y las necesidades de salud de la población, por lo que se buscó reducir el gasto de bolsillo y fomentar la asistencia médica oportuna, a través del “Programa Salud para Todos” al que posteriormente se le denominó “Seguro Popular de Salud”.

Tras la operación del “Seguro Popular de Salud” en cinco entidades federativas (Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco) como prueba piloto; el poder ejecutivo envió al Congreso de la Unión, en noviembre de 2002, una iniciativa de reforma a la Ley General de Salud (LGS), publicada en el Diario Oficial de la Federación en mayo de 2003, misma que entró en vigor en 2004. Esta reforma puntualiza los lineamientos para incorporar gradualmente a todos los mexicanos que por su situación social o laboral no son derechohabientes de alguna institución de seguridad social.

Así, el gobierno federal instrumentó en 2004 el Seguro Popular de Salud para enfrentar el reto establecido en el Plan Nacional de Desarrollo, que en conjunto con los gobiernos estatales forma parte integral de una nueva política social.

Una vez establecido de manera legal este esquema de aseguramiento público, a través de la publicación del (click) Reglamento de la Ley General de Salud en el Diario Oficial de la Federación (abril de 2004) en materia de Protección Social en Salud se determina que opere como Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) del cual el Seguro Popular forma parte. El Reglamento de la LGS define las reglas de operación del SPSS y establece que su aplicación sea competencia de la Secretaría de Salud, de los Servicios Estatales de Salud (SESA) que cuenten con Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) y demás dependencias o entidades que resulten competentes. Los REPSS son estructuras administrativas dependientes de los Servicios Estatales de Salud encargados de garantizar las acciones de protección social en salud para los afiliados al Seguro Popular, mediante el financiamiento y coordinación eficientes, oportunos y sistemáticos de los servicios de salud.

El principal objetivo del SPSS esotorgar protección financiera en salud a la población no derechohabiente de la seguridad social y se financia fundamentalmente mediante subsidio y por recursos fiscales federales asignados en el Presupuesto de Egresos de la Federación, una muy pequeña contribución también proviene de los asegurados.

La protección social en salud es el mecanismo por el cual el Estado garantiza el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud de los afiliados.

El Seguro Popular no es un sistema de unidades médicas: centros de salud u hospitales, no, es un Sistema que consolida los recursos económicos, provenientes de diversas fuentes, a fin de financiar el costo de los servicios de salud para la población que lo requiere. Esto significa que, a través del Seguro Popular, el Estado mexicano garantiza que la población reciba atención médica de primer y segundo nivel y aporta fondos económicos para cubrir las llamadas enfermedades catastróficas (tercer nivel) por el alto costo que implica su tratamiento.

El Seguro Popular es el sistema de salud más grande que existe en el país, su cobertura médica, desde 2002 a la fecha, se ha triplicado, contribuyendo así al desarrollo social del país en el momento que garantiza la equidad del acceso a la atención médica y evitar así que las familias pierdan su patrimonio al enfrentar una contingencia de salud.

Financiamiento del Seguro Popular

El modelo financiero del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) se sustenta en un esquema tripartita con aportaciones 1) del gobierno federal, 2) de las entidades federativas y 3) contribuciones de los afiliados conforme a su capacidad económica.

Las aportaciones al SPSS y el mecanismo de actualización están contenidos en la (click) Ley General de Salud (LGS).

La Cuota Social (CS) por persona beneficiaria es equivalente al 3.92 por ciento de un salario mínimo general vigente diario en el Distrito Federal. Esta CS se calculó por única vez el 1º de enero de 2009 y se actualiza anualmente con base en el Índice Nacional de Precios al Consumidor. En 2011, el monto de esta aportación fue de 847.80 pesos

La Aportación Solidaria Federal (ASF) por persona afiliada, equivale a 1.5 veces el monto de la Cuota Social. La distribución entre las entidades federativas de esta aportación se realiza de conformidad con la fórmula establecida en el artículo 87 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud (RLGSMPSS) vigente en 2011, la cual contiene componentes de asignación por persona afiliada, necesidades de salud, esfuerzo estatal y desempeño, de tal forma que la aportación es diferente para cada entidad federativa. El promedio nacional en 2011 de la ASF es de mil 271 pesos con 70 centavos.

Un muy escaso porcentaje de personas incorporadas al Seguro Popular participan con una cuota, que es anual y progresiva conforme a su nivel de ingreso familiar. El pago de la cuota puede ser de forma trimestral.

La aplicación de los recursos del SPSS se destinan a garantizar el financiamiento de:

  • La prestación de los servicios de salud ofrecidos a la población afiliada contenidos en el Catálogo Universal de servicios de salud (Causes)
  • El tratamiento de los padecimientos de alta especialidad y alto costo que representan un riesgo financiero o gasto catastrófico, mediante el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) y,
  • La previsión presupuestal, a través del Fondo de Previsión Presupuestal (FPP), conforme a lo establecido en la LGS, que contempla recursos para:
    • El desarrollo de infraestructura y equipamiento para la atención primaria y de especialidades básicas en zonas de mayor marginación social;
    • La cobertura de las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales en el nivel estatal;
    • El establecimiento de una garantía ante el eventual incumplimiento de pago por la prestación interestatal de servicios de salud (portabilidad).

El uso de estos recursos se realiza de acuerdo al destino al que pertenecen (subsidio o fondos del SPSS).

El Seguro Popular de Hoy

La creación del Seguro Popular ha permitido elevar el gasto público en salud y contribuido a cerrar las brechas en la distribución de recursos públicos para la salud entre los estados de la República y las instituciones de salud. Mientras en 1993 las instituciones de seguridad social concentraban el 80 por ciento del gasto público en salud, en la actualidad, la seguridad social y el Seguro Popular se distribuyen el gasto público casi equitativamente.

Al superar rezagos e inequidades en la distribución del gasto entre entidades federativas con diferentes niveles de desarrollo en materia de salud, equiparar el acceso a la salud sin importar la condición laboral y reducir el gasto de bolsillo de las familias afiliadas, el Seguro Popular ha fortalecido el sistema público de la salud

El Sistema de Protección Social en Salud otorga un paquete explícito de intervenciones con sus medicamentos asociados que responden al perfil epidemiológico, a la demanda de los servicios y a las necesidades de salud de sus afiliados. Fomenta la atención oportuna de la salud de familias mexicanas, evitando la postergación y consecuente agravamiento de enfermedades por motivos económicos.

Los objetivos por los que el Seguro Popular sigue trabajando

  • Ofrecer a los mexicanos que carecen de algún tipo de seguridad social acceso a servicios de salud, mediante un esquema de aseguramiento sin desembolso al momento de su utilización, con trato digno y de calidad que favorezca la igualdad social en materia de salud.
  • Mejorar las condiciones de salud de los mexicanos.
  • Abatir las desigualdades en salud.
  • Optimizar la capacidad de respuesta de los servicios públicos.
  • Asegurar justicia en el financiamiento en materia de salud.
  • Fortalecer el sistema de salud que hay en México, sobre todo en instituciones públicas.
  • Fomentar en el Estado una cultura de protección social en salud, propiciando una sociedad sana, justa y desarrollada.
  • Disminuir significativamente los gastos que por salud realizan las familias para así mejorar su calidad de vida.

Una vez alcanzada la garantía del acceso a la salud, el siguiente paso es lograr una población más sana, capaz de contribuir de mejor forma al desarrollo social y económico del país; porque no existe economía en el mundo capaz de enfrentar los costos que supone una población enferma.

Es fundamental obtener los resultados de una política de salud preventiva integral para disminuir incidencias de enfermedades y así lograr un envejecimiento saludable de la población, garantizando con ello la sustentabilidad financiera del sistema nacional de salud.

Esta política a favor de la prevención de la salud también debe acompañarse de la homogeneización de la calidad en los servicios médicos, proporcionados por personal altamente calificado y con protocolos de atención estándar. La guía en este esfuerzo es la certidumbre de que la salud es un derecho humano y que su ejercicio es uno de los cimientos que permite construir sociedades más justas.

De todas las necesidades humanas, la más importante es la salud porque sin salud no hay nada y por lo tanto, sin acceso al doctor, a medicinas y a tratamiento, se pierde la vida; por eso es elemental e histórico que gracias al Seguro Popular hoy cada vez más mexicanos, independientemente de su condición económica o social, tengan médico, hospital, medicinas y operaciones aseguradas.

Ejemplo para otros países

La reforma que dio pie al Seguro Popular, ofrece una enseñanza tanto a países desarrollados como en vías de desarrollo, en virtud de que a pesar de ser México un país con ingresos medios, desigualdades sociales y restricciones presupuestales, el Seguro Popular es un sistema de salud que atiende las necesidades sanitarias de su población, lo cual responde a oportunidades de desarrollo político, económico y social.

La protección financiera es uno de los problemas centrales de los sistemas de salud en muchos países del mundo y aunque algunas naciones desarrolladas han creado seguros sociales universales también enfrentan dificultades para poder construir una base financiera sustentable. Así mismo, son pocos los países en vías de desarrollo que responden de manera eficaz al desafío de ofrecer servicios modernos de salud a todos sus ciudadanos.

Con el Seguro Popular, México ha logrado alcanzar un financiamiento justo que aminora los gastos de bolsillo como fuente económica para la atención de la salud y con ello protege a las familias más vulnerables e impulsa el desarrollo económico. Este aprendizaje puede resultar útil a las naciones que buscan fortalecer su patrimonio en un mundo cada vez más globalizado y un mercado internacional altamente competitivo.

Los países que afrontan el compromiso de mejorar la salud de su población, pueden valerse de la experiencia y resultados favorables del Seguro Popular como bien público y formular políticas oficiales al respecto, con base en la equidad, calidad, protección financiera y rendición de cuentas, buscando con ello la satisfacción y aprobación de la sociedad y en especial de los beneficiarios.

La mayoría de los países reconocidos por la Organización de las Naciones Unidas, al menos 180 de 200, sean desarrollados o no, todavía no han logrado la cobertura universal en salud. Gracias al Seguro Popular, México ya está a la vanguardia en este sentido y su esquema de aseguramiento en salud como política pública está sirviendo de ejemplo a otros países. Los mexicanos tienen en el Seguro Popular, una oportunidad de financiamiento a su salud que muchas naciones en el mundo aún no han podido concretar y que les gustaría reproducir.

Fuentes: - Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)

  • Ser residente del territorio nacional.
  • No ser derechohabiente de la seguridad social (IMSS, ISSTE, Pemex, Sedena, Semar, etc.).
  • Contar con la Clave Única de Registro de Población.
  • De ser el caso, cubrir la cuota familiar que corresponda. Ver las cuotas.
  • Acude a tu módulo más cercano aquí.
  • Contar con la Clave Única de Registro de Población (CURP) o acta de nacimiento. Obtén tu CURP aquí.

Presentar original y copia simple de los siguientes documentos:

  • Comprobante reciente de domicilio.
  • CURP o acta de nacimiento de todos los integrantes de la familia.
  • En el caso de recién nacidos, certificado de nacimiento.
  • Identificación oficial con fotografía del titular.
  • De ser el caso, comprobante de que eres beneficiario de algún programa de apoyo o subsidio del Gobierno Federal o comprobante que te acredite como parte de alguna colectividad.
  • Comprobante de estudios de los hijos o representados dependientes del titular de hasta 25 años de edad, de ser el caso.

Para formalizar tu afiliación debes recibir tu póliza en donde se te indicará cuál es tu centro de salud asignado, más cercano a tu domicilio. Además recibirás tu Carta de Derechos y obligaciones.

En el módulo te indicarán:

NOTA: De no contar con alguno de los documentos antes mencionados, SE PODRÁ afiliar temporalmente por un periodo de hasta 90 días, en el cual deberá presentar dichos documentos. De no ser entregado la documentación faltante se tendrá por no presentada la solicitud de incorporación.

Módulos de Afiliación

Los Módulos de Afiliación y Orientación (MAO’s) son espacios físicos fijos y móviles establecidos por los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) para afiliar a las familias y proporcionarles la información que soliciten sobre trámites y servicios del Sistema de Protección Social en Salud. Consulta aquí para conocer la ubicación del Módulo de Afiliación y Orientación (MAO) más cercano a tu domicilio.

Cobertura Médica del Seguro Popular

El Seguro Popular, a través de su Catálogo Universal de Servicios de Salud (Causes) financia la atención médica de 284 intervenciones de primer y segundo nivel de atención, lo que representa una cobertura de más de mil 500 enfermedades. Esto se traduce en la atención del 100 por ciento de padecimientos por los que se acude a una clínica o centro de salud (primer nivel de atención) y más del 90 por ciento de los diagnósticos terapéuticos de segundo nivel, es decir aquellos que por lo general requieren hospitalización.

Las más de mil 500 enfermedades financiadas por el Seguro Popular están relacionadas con especialidades como: urgencias, salud bucal, ortopedia, traumatología, reumatología, rehabilitación, estomatología, salud mental y adicciones, ginecología y obstetricia, pediatría, dermatología, entre otras. Además de acciones de prevención y promoción de la salud, así como atención de padecimientos transmisibles, crónico-degenerativos y cirugía general.

Listado de las intervenciones y los medicamentos que cubre el Seguro Popular (click).

Así mismo, por medio del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC); el Seguro Popular aporta los recursos económicos para la cobertura de 58 intervenciones de alta especialidad (tercer nivel de atención) agrupadas en 17 enfermedades:

  • Cáncer cérvico-uterino.
  • VIH / sida.
  • Cuidados intensivos neonatales.
  • Cataratas.
  • Todos los tipos de cáncer en niños y adolescentes (hasta los 18 años).
  • Trasplante de médula ósea en menores de 18 años
  • Trasplante de médula ósea en mayores de 18 años.
  • Cáncer de mama.
  • Cáncer testicular.
  • Linfoma no Hodgkin = cáncer ganglionar.
  • Trastornos quirúrgicos congénitos y adquiridos.
  • Trasplante de córnea.
  • Enfermedades lisosomales en menores de 10 años (éstas impiden procesar el azucar y las proteínas).
  • Hemofilia en menores de 10 años.
  • Infarto agudo al miocardio en menores de 60 años.
  • Cáncer de próstata
  • Trasplante de riñón.

La cobertura médica financiada por el Seguro Popular responde a perfiles epidemiológicos y a la demanda de servicios.

Las personas afiliadas pueden ver satisfechas de manera integral sus necesidades de salud a través de servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios.

Esta protección en salud de padecimientos en los que el Seguro Popular invierte para que sus afiliados reciban atención médica, se amplía gradualmente conforme a un análisis de costo-efectividad, la disponibilidad de recursos sobre todo y la aceptación social. La incorporación de nuevas enfermedades y servicios médicos se establece de acuerdo, como se mencionó anteriormente, a los cambios epidemiológicos y al desarrollo tecnológico y se va actualizando periódicamente, previa aprobación y autorización del Consejo de Salubridad General de la Secretaría de Salud, el cual determina y emite las disposiciones en esta materia.

Con el Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG), TODAS las intervenciones médicas para menores de cinco años, no consideradas en el Causes ni en el FPCG, están cubiertas. Es decir que a través del SMNG, la cobertura es total (131 intervenciones).

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Ultima Actualización : 05 de Marzo de 2014 por Webmaster